El crecimiento normal postnatal constituye uno de los mejores indicadores de salud en la infancia y refleja una ingesta nutricional adecuada, la ausencia de enfermedades sistémicas y un vínculo psico-afectivo normal del niño con su entorno familiar primario. La consulta por alteraciones del crecimiento, en niños con talla baja o en niños con desaceleración del crecimiento, constituye una causa frecuente de visita al pediatra y de derivación al especialista en endocrinología pediátrica. Hasta el momento hemos puesto el foco de los estudios en la talla baja idiopática (TBI), en el futuro cercano agregaremos investigaciones en pacientes nacidos pequeños para la edad gestacional (RCIU).

1.- Talla baja idiopática

La TBI, talla baja sin causa aparente, o talla baja idiopática, constituye alrededor del 80% de las consultas por talla baja en los consultorios hospitalarios de endocrinología pediátrica. Por convención, se define a la TBI por talla por debajo de 2 desvíos estándar de la media normal correspondiente a la edad, sexo y grupo poblacional de un paciente sin evidencia de anomalías sistémicas, endocrinas, nutricionales o cromosómicas que justifiquen su retardo de crecimiento. Se ha descrito que hasta un 30% de pacientes con TBI presentan niveles bajos de IGF-I, lo que sugiere en ellos la presencia de algún defecto en el eje GH-IGFs que no es detectado con la evaluación convencional. Teóricamente, en estos casos las alteraciones podrían estar localizadas a diferentes niveles del eje GH-IGFs, a saber: 1) deficiencia parcial de GH (difícil de caracterizar con las pruebas de estímulo farmacológicas usualmente utilizadas), 2) deficiencia en la acción de GH debida a una molécula de GH bioinactiva (entidad aparentemente poco frecuente); 3) insensibilidad parcial a la GH (a nivel de su receptor o post receptor); 4) alteraciones del sistema de proteínas de transporte de los IGFs (IGFBPs): IGFBPs/subunidad ácido-lábil (ALS), y 5) defectos en el gen que codifica para IGF-I. En los últimos años se han identificado varias causas monogénicas que explican la deficiencia de talla solo en un pequeño porcentaje de casos de niños sin deficiencia de GH que habían sido previamente clasificados como TBI. Por lo tanto, es probable que existan causas aún no identificadas que ocasionen esta alteración. Las causas monogénicas mencionadas incluyen mutaciones en los genes que codifican para: el receptor de GH (GHR), el transductor de señales y activador de transcripción 5b (STAT5b), la ALS que forma parte del complejo ternario que transporta IGFs en la circulación, y el IGF-I. Con el objetivo de mejorar la talla adulta de pacientes con TBI se ha empleado el tratamiento con rhGH. Sin embargo, la ganancia de talla de los niños que han sido tratados hasta talla adulta muestra una respuesta variable. La ganancia media de talla es inferior a la observada en el caso de pacientes con deficiencia de GH y no existen en la actualidad buenos predictores de la respuesta al tratamiento. Este fenómeno posiblemente se deba a que la TBI constituye una entidad clínica con alta heterogeneidad etiológica.

2.- Retardo de crecimiento intrauterino/Niños pequeños para la edad gestacional (RCIU)

Se calcula que la incidencia de nacidos RCIU, es decir con peso y/o talla inadecuados para la edad gestacional, es de 1 en 48. A los 2 años de edad cronológica (EC), 10% no ha hecho crecimiento compensatorio (CC), aunque una muy pequeña parte de ellos lo hará posteriormente. Así, los RCIU que no hacen CC constituyen una alta proporción de los pacientes con talla baja, con una incidencia de 1 en 430. Esto contrasta con la incidencia de otras patologías del crecimiento: 1 en 3500 para la deficiencia de GH, y 1 en 10000 a 1 en 25000 para la acondroplasia, la displasia esquelética más frecuente. Hay poca información de las causas vinculadas al eje GH-IGFs en la falta de CC en los RCIU. Neonatos RCIU frecuentemente presentan GH elevada y niveles bajos de IGF-I é IGFBP-3, sugiriendo insensibilidad a la GH. Sin embargo, el eje GH-IGFs se normaliza rápidamente. Sin embargo, un estudio hecho en RCIU sin CC a los 7-8 años de EC mostró niveles de IGF-I é IGFBP-3, en SDS (score de desvío standard), significativamente menores que 0 (medias -0.9 y -1.2) con gran dispersión de los valores individuales, por lo que algunos pacientes tenían niveles menores a -2.0 SDS. Otro estudio mostró valores de IGF-I significativamente reducidos en SGA que no habían hecho CC a los 2 años de EC. Según un consenso de las Sociedades de Endocrinología Pediátrica y la Growth Hormone Research Society las medias de IGF-I é IGFBP-3 en RCIU sin CC están 1 SDS por debajo de lo normal, con mucha dispersión de valores individuales, posiblemente indicando heterogeneidad en las causas del retardo de crecimiento, desde mala generación de IGF-I a insensibilidad al IGF-I. Por último, también se ha encontrado gran dispersión en los resultados del tratamiento de los RCIU con rhGH, aún ajustando por diferencias en talla parental, edad al comienzo del tratamiento y su duración.Tanto para TBI comp para RCIU disponer de un diagnóstico etiológico favorece el uso de terapias adecuadas a la patología existente, con la consiguiente posible menor variación de los resultados y mejoría de la media de la talla adulta alcanzada al finalizar la terapia.